以案釋法:買保險究竟“保不保險”？

案情回顧，2018 年，李大爺的女兒為他在某保險公司購置了一份“百萬醫療”保險，其保障項目涵蓋惡性腫瘤 - 重度醫療費用補償、一般醫療費用補償以及質子重離子醫療費用補償。據女兒所述，這份保險是生病有發票就能報銷。

2022 年 7 月，李大爺于綿陽某三級甲等醫院被診斷為肺惡性腫瘤，住院治療一段時間后，又遵照醫囑進行門診。門診時中醫開具病情證明與處方，建議口服某靶向藥物，然而由于該藥品屬于談判藥品，醫院藥房并無此藥，李大爺憑借醫生開具的處方，到國家談判藥品定點藥房自行購買。在 2022 年 10 月至 2023 年 7 月期間，李大爺每月依照醫囑在藥房購買靶向藥物，總計花費 53248 元。

其后，李大爺向該保險公司申請理賠，該保險公司卻稱“院外購藥”的費用處于保險合同約定的免責范圍，不予理賠。

李大爺和女兒感到不服，買保險時說的是“有票就報”，如今卻變成“免責不賠”。之后，李大爺將該保險公司一紙訴狀告至綿陽市涪城區人民法院，要求對“院外購藥”的費用 53248 元進行理賠。

法院審理認為，李大爺與某保險公司的保險合同關系成立，雙方應依約全面履行各自義務。雙方爭議焦點在于：合同中約定的“在非本保險合同約定醫院或醫療機構藥房購買藥品發生的費用，保險公司不承擔保險責任”這一免責條款是否成立。

法院認為保險公司的抗辯不成立，主要理由如下：其一，從法理層面來講，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，保險公司雖對免責條款進行加粗提示，但未提供證據證明對免責條款的概念、內容及后果以書面或口頭形式向李大爺作出完整解釋，故而該免責條款無效。

其二，從情理角度而言，李大爺身為病患，在治療過程中只能遵循醫囑，既無理由也無能力自主選擇用藥；李大爺購藥的藥店系國家談判藥品定點藥房，其購藥價格也符合市場行情。所以李大爺的購藥開支合情合理。

最終，法院判決保險公司賠付李大爺“院外購藥”費用 53248 元。

宣判后，法官從法理情理方面向保險公司釋法明理，同時援引全國類案處理情況進一步說服保險公司，保險公司也意識到自身問題，表示對判決結果無異議，會盡快給李大爺理賠。兩天后，法官接到李大爺電話，稱保險公司已理賠，電話那頭的李大爺喜悅之情難以言表。

法官說法：作為保險人，保險公司是專業金融機構，除有盈利目的外，還應承擔保障民生的社會責任，相較于普通社會大眾，其具有更專業的保險知識，所簽署的也是保險公司提供的格式合同。格式合同篇幅較長，投保人通常依靠保險推銷人員的解釋來了解合同，保險公司不能為推銷保險而隱瞞糊弄投保人。對于合同中涉及投保人實際利益的免責條款，除在視覺上加粗提示外，還應對免責條款的概念、內容及后果以書面或口頭形式向投保人作出完整解釋，否則免責條款無效。

作為投保人，購買保險時要充分了解合同內容，對涉及自身利益的保險范圍、免責條款要格外重視，不能僅聽他人一面之詞。買保險是為給自己一份保障，自身合法權益還需自己維護主張。