喜報！內江市“三個一”整合型重大慢性病防治服務體系建設試點獲評四川省2024年衛生健康重大改革揭榜攻關創新項目二等獎

一是橫向整合公共衛生與醫療服務。在基層公共衛生服務過程中融入慢性病篩查、風險評估、疾病診療等醫療服務，在臨床診療活動中強化慢性病篩查和干預。

二是縱向整合市、縣、鄉三級醫療衛生資源。推進市、縣級醫療機構專科資源下沉縣、鄉試點機構開展對口幫扶、巡回醫療，對慢性病患者施行風險分類，落實危重癥上轉、穩定者下轉的雙向轉診機制。

三是強化組織整合。從組織管理、制度建設、行動過程、管理評價等方面實現多主體服務協同。

四是探索專業和服務整合。強化多學科聯合、多機構協同，為群眾提供“健康促進＋預防保健＋診斷治療+康復管理”個性化、綜合型服務方案。

將實施“25433”重大慢性病防治創新試點作為項目實踐創新核心，持續豐富醫防協同、醫防融合服務內涵。即以“兩個清單”為準繩，強化醫防兩支隊伍慢性病防治職能職責。首創“五心”重大慢性病防治市、縣、鄉、村四級協同服務網絡，在四川省首個建成“4+N”重大慢性病專病防治中心全覆蓋。建設全專結合、防治結合“四師”共管聯合指導和服務體系。試點開展“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）共管，推進“三張處方”，將運動、營養指導納入臨床路徑進行管理。

通過建立機構醫防融合管理機制、數字化決策機制等，推動試點機構轉變觀念，調整管理組織架構和業務流程，開展數據驅動下的主動化人群健康干預、數據決策，進一步激發醫療機構參與公共衛生服務的積極性。

通過“三個一”整合型重大慢性病防治服務體系建設試點工作，內江市產出了系列改革創新成果。

• 一是組建全專結合、防治結合專家服務團隊28支，推動了區域內重大慢性病防控隊伍結構優化和整體水平躍升。

• 二是由市疾控中心牽頭，會同市第一人民醫院、市第二人民醫院相關領域專家編寫《內江市整合型重大慢性病防治服務體系建設指南》，明晰了區域內防治服務體系各級試點機構的慢性病防治服務路徑和流程。

• 三是在全省率先建成市級“4+N”專病防治中心，市、縣、鄉、村四級“五大中心”協同服務網絡，并出臺了保障性政策文件4個。

• 四是以推進重大慢性病綜合防治“四早”工程為主線，實施“25433”創新試點，建設重大慢性病預防、篩查、治療、康復醫防融合閉環管理路徑，有效提升慢性病管理實效和人群健康水平指標。

• 五是參與研發并推廣應用區域醫療慢性病健康管理一體化服務共享云平臺及健康管理APP 1套，申請標準1項，開展應用示范10個。

• 六是形成了區域可持續發展的慢性病防治服務生態模式，相關改革創新成果先后在國家、省級學術會議進行交流發言，在省級及以上期刊、雜志、媒體發表刊載，同時，帶動科學技術研究，4項科研獲批省、市立項，產生積極社會影響。