建體系、強機制、提質(zhì)效——眉山東坡區(qū)織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)

作為國家社會保障體系的重要組成部分，醫(yī)療保障基金健康運行直接關(guān)系到廣大群眾切身利益。一年來，東坡區(qū)高度重視基金安全，強化宣傳引導(dǎo)、完善多層次監(jiān)管體系、提升監(jiān)管質(zhì)效多措并舉，切實維護好基金安全。

一、多形式宣傳引導(dǎo)切實提高維護基金安全意識

全年以基金監(jiān)管宣傳月活動為重要節(jié)點，除通過發(fā)放宣傳手冊、折頁、懸掛橫幅和電子顯示屏等形式進行宣傳外，充分利用微東坡、區(qū)政府門戶網(wǎng)、各級經(jīng)辦大廳、人流聚集區(qū)、電影院等線上線下全面宣傳。同時，通過222個行政村（社區(qū)）滾動宣傳個人使用醫(yī)保基金“五不可”和醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)保基金“十嚴(yán)禁”，做到打擊欺詐騙保家喻戶曉、人人皆知。

二、多層次基金監(jiān)管體系構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)督“零死角”

首先是全面落實監(jiān)督責(zé)任。結(jié)合中（省）飛行檢查、市級抽查復(fù)查、區(qū)級日常及專項檢查、鎮(zhèn)級綜合監(jiān)管，構(gòu)建上下聯(lián)動的全覆蓋綜合監(jiān)管體格局，全年共查處違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)496家，追回違規(guī)違約本金及違約金共計1003.7萬元；其次是暢通投訴舉報渠道。轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)公布舉報投訴渠道，引導(dǎo)群眾敢于對欺詐騙保說“不”。全年共辦理投訴舉報案件11起，追回違約本金和違約金15.31萬元，中止和解除定點零售藥店服務(wù)協(xié)議各1家，發(fā)放舉報投訴獎勵金1982元。三是扎實開展自查自糾。按照市局“凈化行動”安排，制定自查自糾方案，指導(dǎo)各定點醫(yī)藥機構(gòu)對照問題清單，本著把問題找準(zhǔn)、查深、挖透的原則自查。全區(qū)共43家醫(yī)療機構(gòu)和304家零售藥店自查違規(guī)違約問題19類，分別退回違規(guī)違約金額643萬元和79萬元。

三、多部門聯(lián)動專項檢查打擊違規(guī)行為更精準(zhǔn)

醫(yī)保基金監(jiān)管是一項系統(tǒng)工程，東坡區(qū)以醫(yī)保工作聯(lián)席會議為紐帶，深化醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、審計等部門聯(lián)動協(xié)作。2023年組織各部門、派駐紀(jì)檢組、社監(jiān)委、醫(yī)保監(jiān)管專家?guī)斐蓡T開展聯(lián)動檢查30余次，追回醫(yī)保基金200余萬。其中區(qū)衛(wèi)健局參與查出所涉問題25個，追回醫(yī)保基金20余萬；區(qū)市場監(jiān)管局參與查出所涉問題13個，涉及金額60余萬。

四、全流程依法規(guī)范查處讓每起案件公平、嚴(yán)肅、可及

針對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管中的新情況，不斷優(yōu)化和規(guī)范檢查處理流程。檢查前向醫(yī)藥機構(gòu)下發(fā)檢查通知書；現(xiàn)場檢查時出具現(xiàn)場檢查記錄單；檢查后向醫(yī)藥機構(gòu)送達(dá)《違規(guī)違約行為告知書》，充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)的申訴意見，并對違規(guī)違約行為進行合理審核；申訴完成后通過案審會形成初步處理意見，并向醫(yī)藥機構(gòu)送達(dá)《預(yù)處理事先告知書》，接受醫(yī)藥機構(gòu)的再申訴；最終形成正式處理文書。通過規(guī)范流程，讓每個工作環(huán)節(jié)更加清晰、透明、可溯。去年共檢查處理轄區(qū)內(nèi)醫(yī)藥機構(gòu)503家次，無一起行政復(fù)議和行政訴訟案件。

一年來，東坡區(qū)基金監(jiān)管工作取得了較好成效，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為比例呈下降趨勢，特別是重大違規(guī)行為明顯減少。

下一步,東坡區(qū)將著力從深入推進監(jiān)管法治建設(shè)、進一步健全監(jiān)管體系、提升監(jiān)管現(xiàn)代化水平、持續(xù)引導(dǎo)各方有序參與等多方面推進新時代基金監(jiān)管。