大數據賦能法律監督 守護醫保基金“錢袋子”

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關廣大群眾的切身利益。然而有一些不法分子卻將他們的貪欲之手伸向了這個具有溫度的保障體系。他們利用各種手段，欺詐醫保系統，騙取醫保基金，給國家和社會造成巨大損失。檢察官在辦案中，通過匯總篩選案件信息建立數字模型，開展數據比對碰撞，讓共性關聯的數據“說話”，提升法律監督水平和辦案質效。

醫保詐騙 花樣多

你可能聽說過這樣一些案例：有人使用他人的醫保卡去就醫、購藥，然后將藥品轉賣或私自使用；偽造或購買假病歷、假票據，進行虛假報銷；重復享受醫保待遇，或者隱瞞第三方責任；串通醫院、藥店、中介等機構，進行過度治療、大處方、假住院等行為。這些行為隱蔽性強，加上相關部門之間的數據壁壘，導致醫保詐騙頻發。

數據碰撞 顯罪跡

今年，丹巴縣人民檢察院墨爾多刑事檢察辦案團隊檢察官，堅持完善行刑銜接機制，積極推動與醫保部門、人社部門、公安機關等相關部門探索建立信息交互機制，分別從縣醫保局、縣公安局、縣人民法院、縣域內醫院等單位調取醫保外傷報銷數據、故意傷害案件數據、尋釁滋事案件數據、交通事故案件數據、傷害案件民事調解判決數據、縣醫院120外傷急救等數據。依托大數據，構建數據模型，通過對以上數據分析比對以及開展人工核查，最終發現涉嫌隱瞞第三方責任人報銷醫保的詐騙犯罪線索1條，并移送相關部門處理。

嚴厲打擊 顯成效

該線索經縣醫保局核查屬實后，移送公安機關處理。公安機關偵查終結后移送丹巴縣人民檢察院審查起訴。經審查發現：犯罪嫌疑人確系將存在第三方責任人的工傷，且第三方責任人已進行賠付，而犯罪嫌疑人將相關醫療票據提供給醫保局時明確承諾無第三方責任人并進行醫保報銷。犯罪嫌疑人自愿認罪認罰后，丹巴縣人民檢察院以詐騙罪將該嫌疑人起訴至人民法院。

當庭宣判 效果好

2023年12月4日，縣人民法院依法審理該案，庭審中被告人當庭表示認罪悔罪，對檢察機關指控的犯罪事實、罪名、出具的認罪認罰具結書和量刑建議均無異議。人民法院當庭判決被告人犯詐騙罪，判處有期徒刑一年二個月緩刑二年，并處罰金人民幣2000元。被告人表示服判，且不上訴。

下一步，丹巴縣人民檢察院將緊緊抓住數字化改革的有利時機，將大數據法律監督模型作為重要突破口深入推進，不斷以數字檢察、政法智能化來助力檢察工作現代化，通過數字檢察賦能檢察工作高質量發展和服務丹巴經濟社會高質量發展。

檢察官說法

醫保不能報銷的主要情形：

《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。